IPERTENSIONE ARTERIOSA E ZILEBESIRAN

CUREREMO IN FUTURO L’IPERTENSIONE ARTERIOSA CON UNA PUNTURA OGNI 6 MESI?

Una nuova strada è stata tracciata nel trattamento della Ipertensione arteriosa. Zilebesiran è un modificatore dell’mRNA che codifica la sintesi dell’angiotensinogeno, precursore dell’Angiotensina, potentissimo vasocostrittore. 

Uno studio di fase 1 pubblicato il 20/7/23 sul NEJM prestigiosa rivista di Medicina ha documentato che questo nuovo farmaco, rispetto al placebo riduce in modo statisticamente significativo i livelli di Angiotensinigeno  e i livelli di pressione arteriosa delle 24 ore misurata con monitoraggio ambulatoriale. I primi dati di sicurezza sono favorevoli. Se questi risultati verranno confermati con studi di fase 2 e 3 si potrebbe aprire un nuovo scenario nella cura di milioni di pazienti affetti da Ipertensione Arteriosa, con una semplice puntura, azzerando i problemi di compliance e aderenza al trattamento. Staremo a vedere.

 IPERTENSIONE ARTERIOSA

LA DIMENSIONE DEL BRACCIALE INFLUENZA L'ACCURATEZZA DELLE MISURAZIONI DELLA PRESSIONE ARTERIOSA

È importante che gli operatori sanitari e la gente comune conoscano l'importanza della dimensione del bracciale per la misurazione della pressione arteriosa: questa influenza l'accuratezza delle misurazioni.

La dimensione del bracciale va commisurata alla circonferenza del braccio secondo determinati standard, poiché:

Un bracciale più grande fornisce valori erroneamente inferiori

Un bracciale più piccolo fornisce valori erroneamente superiori

Infatti in uno studio crossover randomizzato presentato alle sessioni scientifiche 2022 dell'American Heart Association Epidemiology and Prevention/Lifestyle and Cardiometabolic Health, tenute da dal 1 al 4 marzo a Chicago che ha coinvolto 165 adulti residenti in comunità (età media, 55 anni) con due serie di misurazioni della PA triplicate utilizzando un bracciale standard e uno appropriato in base alla circonferenza del braccio i ricercatori hanno scoperto che:

l'uso di un bracciale normale tra coloro che richiedevano un bracciale per adulti di piccole dimensioni, ha comportato letture significativamente inferiori (pressione sistolica, -3,8 mm Hg; pressione diastolica, -1,5 mm Hg)

l'uso di un bracciale regolare tra le persone che richiedevano un bracciale grande o extra-grande era associato a letture significativamente più elevate (pressione sistolica, 4,8 mm Hg; pressione diastolica, 19,7 mm Hg). 

La sovrastima della pressione arteriosa dovuta all'undercuffing ha classificato erroneamente il 39% di quelli con ipertensione (BP ≥130/80 mmHg), mentre la sottostima della PA legata all'overcuffing ha mancato il 22% di quelli con una PA ipertensiva.

Di seguito le misure standard

Taglia S 17-22 cm  (braccio piccolo o bambini) 

Taglia M 22-32 cm 

Taglia M-L  22-42 cm

Taglia L-XL 42-60

 FIBRILLAZIONE ATRIALE E IVABRADINA

In corso di scompenso cardiaco acuto a volte la coesistente tachiaritmia da fibrillazione atriale non viene controllata con i farmaci raccomandati dalle linee guida e neanche con la cardioversione elettrica di emergenza. 

E' possibile che l'IVABRADINA, farmaco utilizzato per il controllo e la riduzione della frequenza cardiaca nel paziente in ritmo sinusale con scompenso cardiaco, possa vere effetto anche nella Fibrillazione atriale. L'uso dell'ivabradina per questa indicazione è off-label e uno studio ongoing (BRAKE-AF) potrà spiegare se esiste effettivamente uno spazio per l'ivabradina nella fibrillazione atriale. 

Il case-report pubblicato su EHJ a febbraio 2022 ne è un esempio.

Decorso clinico con timing dell'introduzione dei farmaci e trend della frequenza cardiaca e della diuresi.

Pensiamoci quando non abbiamo più armi a disposizione (extrema ratio)!

FARMACI ANTIARITMICI: INTERAZIONI E INTOSSICAZIONI

Bisogna essere cauti e attenti quando si utilizzano i farmaci antiaritmici a causa delle interazioni nei pazienti in politerapia.

Questo caso clinico dimostra cosa puo' succedere quando il caso combina insieme situazioni (iperpotassiemia e insufficienza renale) e farmaci (quetiapina, flecainide, azitromicina)

Un cocktail pericoloso 

Federico Marchini, Alessio Fiorio, Michele Malagù Centro Cardiologico Universitario, Azienda Ospedaliero-Universitaria Arcispedale S. Anna, Ferrara 

G Ital Cardiol 2021;22(12):987

 SCOMPENSO CARDIACO

Dopo anni in cui la ricerca clinica non ha prodotto risultati tangibili ed efficaci, in questi ultimi anni sono state introdotte due categorie di farmaci che hanno drasticamente modificato la prognosi dei pazienti affetti da scompenso cardiaco. Questi farmaci sono gli ARNI (inibitori dei recettori dell'Angiotensina e della Neprilisina) e gli SGLT2i (inibitori del co-trasporto Sodio-Glucosio nel tubulo contorto prossimale del rene noti anche come "Gliflozine"). 

Sono stato investigatore di due trial clinici multicentrici internazionali relativi a questi farmaci 

1. PARADIGM HF (ARNI: Sacubitril-Valsartan) 

Key takeouts 

A) probabilità di riduzione cumulativa del rischio di eventi (end point primario dello studio: morte cardiovascolare e ospedalizzazione per scompenso cardiaco) =  -20%

B) probabilità di riduzione del rischio di morte cardiovascolare  = -20%

C) probabilità di riduzione del rischio di ospedalizzazione per scompenso cardiaco = -21%

D) probabilità di riduzione del rischio di morte da tutte le cause = -16%

2. EMPEROR REDUCED (SGLT2i: Empagliflozin)

Key takeouts

A) probabilità di riduzione cumulativa del rischio di eventi (end point primario dello studio: morte cardiovascolare e ospedalizzazione per scompenso cardiaco) =  -25%

B) probabilità di riduzione del rischio di ospedalizzazione per scompenso cardiaco = -30%

                                                                        Key takeout

Il declino fisiologico della funzionalità renale risulta decisamente rallentato nei pazienti che assumono Empagliflozin a partire dalla 76° settimana di trattamento in avanti.

Questi due studi rappresentano pietre miliari nella cura dello scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta: grazie a questi due studi (e per quanto riguarda gli SGLT2i  anche altri studi) l'EMA in Europa l'FDA negli USA e l'AIFA in Italia, hanno potuto registrare questi farmaci per la terapia dello scompenso cardiaco. Questi farmaci sono prescrivibili con dispensazione col SSN previa redazione di una scheda di segnalazione/piano terapeutico di durata temporanea, rinnovabile.

Gli SGLT2i o Gliflozine sono stati inizialmente introdotti per la cura del Diabete Mellito grazie al loro effetto glicosurico (permettono infatti di eliminare con le urine lo zucchero in eccesso nel sangue): dal momento che negli studi registrativi era stato osservato un effetto positivo sugli eventi cardiovascolari, sono stati disegnati studi ad Hoc nello scompenso cardiaco in pazienti con e senza Diabete Mellito.

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 Amiloidosi Cardiaca

Con la cardiologia non invasiva l'Ecocardiografia 2D Strain ci aiuta molto nella diagnosi:

"Apical Sparing Strain"

Misurando il  Global Longitudinal Strain osserviamo una spiccata riduzione del valore nei segmenti basali e medi del ventricolo sinistro (parti periferiche dell'area del cerchio) rispetto ai segmenti apicali (parti centrali dell'area del cerchio). L'"apical sparing strain" è un parametro altamente specifico nell'amiloidosi cardiaca e indirizza la diagnosi ancor prima di eseguire indagini più complesse.

Ecco un esempio:

                                                                      

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Il rischio cardiovascolare è ridotto anche nelle persone in età avanzata se svolgono quotidianamente attività fisica moderatamente intensa

Association of physical activity trajectories with major cardiovascular diseases in elderly people

https://heart.bmj.com/content/108/5/360