PREVALENZA E PROGNOSI DEI CONSUMATORI DI DROGHE RICOVERATI IN UNITA' CORONARICA

 USO RICREATIVO DI SOSTANZE ILLECITE: 

COSA E' IMPORTANTE CONOSCERE

E' noto che il consumo anche solo ricreativo di droghe è un fattore di rischio cardiovascolare ma non conosciamo prevalenza e impatto prognostico che l'uso ricreativo di droghe ha nei pazienti ricoverati per eventi cardiovascolari.

In 39 unità coronariche francesi dal 7 al 22 aprile 2021 tutti i pazienti ricoverati sono stati sottoposti a esame tossicologico urinario per valutare la prevalenza dell'uso di droghe e l'incidenza di eventi avversi gravi (morte, arresto cardiaco, shock).

Orbene,  l'11% dei pazienti era positivo al test tossicologico per cannabis, oppioidi, cocaina, anfetamine, metanfetamina-MDMA e ben il 13% di questi rispetto al solo 3% del gruppo di controllo negativo al test andava incontro ad eventi avversi gravi durante il ricovero. Le droghe più frequentemente coinvolte erano: cannabis, cocaina e MDMA. Anche l'uso di droghe multiple era frequente (nel 28% dei pazienti positivi) ed era associato ad una incidenza ancora più elevata di eventi avversi gravi.

In conclusione oggi abbiamo una nuova certezza: consumare droghe anche a scopo ricreativo causa importante danno cardiovascolare e possibili ricoveri ospedalieri in terapia intensiva e in una percentuale significativa dei casi prolunga la degenza per l'insorgenza di eventi avversi gravi compreso arresto cardiaco e morte senza considerare i deleteri effetti neuropsichici che l'uso cronico di queste sostanze provoca.

Heart, august ,15, 2023

GLI ACIDI GRASSI OMEGA-3 PROTEGGONO DAVVERO?

NUOVE EVIDENZE SULLA RELAZIONE TRA ACIDI GRASSI OMEGA-3 E FIBRILLAZIONE ATRIALE INCIDENTE 

E' opinione comune che gli acidi grassi omega-3 sono utili nel trattamento dell'ipertrigliceridemia e hanno una azione favorevole nella riduzione del rischio di eventi cardiovascolari anche in soggetti con normale concentrazione di trigliceridi nel sangue. Tuttavia la correlazione tra acidi grassi omega-3 e fibrillazione atriale è a oggi ancora controversa. Uno studio pubblicato su JACC del luglio 2023 affronta questo argomento in modo estremamente rigoroso: è stata valutata la concentrazione degli acidi grassi omega-3 EPA, DPA e DHA nel tessuto adiposo e nel sangue di oltre 54000 partecipanti derivati da 17  studi di coorte prospettici. Viene dimostrato che:

1)    il consumo di acidi grassi omega-3 è sicuro

2)   una elevata concentrazione ematica di acidi grassi omega-3 correla con una riduzione della incidenza di nuovi casi di fibrillazione atriale

In conclusione:  raccomandiamo il consumo di pesce e acidi grassi omega-3  in considerazione dei benefici forniti nella prevenzione degli eventi avversi coronarici e della fibrillazione atriale.

Journal of the American College of Cardiology  Volume 82, Issue 4, 25 July 2023, Pages 336-349

DOBBIAMO CONTINUARE A  MISURARE LA FUNZIONE DEL VENTRICOLO DESTRO CON TAPSE E  FAC NELLO SCOMPENSO CARDIACO? (dati dal PARAGON HF)

Un sottostudio del Paragon HF  ha valutato le implicazioni cliniche che la funzione del ventricolo destro misurata con nuovi parametri ecocardiografici ha sul rischio di eventi cardiovascolari nello scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata dal momento che non ci sono dati in merito.

I nuovi parametri ecocardiografici utilizzati in questo studio erano: strain longitudinale assoluto della parete libera del ventricolo destro (RVFWLS)  e accoppiamento ventricolo-arterioso polmonare (RVFWLS /PAPs): parametri sofisticati ma semplici da ottenere.

Nei pazienti con più bassi valori di RVFWLS e RVFWLS /PAPs i valori di NT pro–BNP risultavano più elevati e molti di questi pazienti avevano valori normali di TAPSE e FAC. Ad un follow-up medio di 2,8 anni entrambi i parametri RVFWLS e RVFWLS /PAPs (ma non sempre TAPSE e FAC) risultavano associati in modo statisticamente significativo all'evento composito ospedalizzazione per scompenso cardiaco e morte cardiovascolare.

-->Impieghiamo qualche minuto in più durante l'esame ecocardiografico per ottenere informazioni più approfondite e sicure per i nostri pazienti con scompenso cardiaco.

Journal of the American College of Cardiology

Volume 82, Issue 6, 8 August 2023, Pages 489-499

Weekend Warrior

ESSERE UN WEEKEND WARRIOR DA BENEFICI CARDIOVASCOLARI ?

Per ridurre il rischio cardiovascolare diverse linee guida internazionali sulla prevenzione raccomandano di svolgere esercizio fisico modero/intenso per almeno 150 minuti nel corso della settimana. Tuttavia una moltitudine di individui non riesce, per vari motivi, a seguire queste indicazioni e spesso svolge attività fisica solo nel fine settimana. Non è noto se il beneficio in termini di riduzione del rischio cardiovascolare derivante dallo svolgimento dell’esercizio fisico o distribuito nell’arco della settimana o concentrato prevalentemente in uno-due giorni (il cosiddetto “Weekend Warrior”) sia simile. La risposta a questo quesito ci viene fornita da uno studio retrospettivo recentemente pubblicato su JAMA (18/7/2023)

Gli autori hanno determinato i modelli di attività fisica utilizzando accelerometri da polso in 89.573 soggetti iscritti alla Biobank del Regno Unito. I partecipanti sono stati divisi in quelli che hanno raggiunto ≥50% di questo obiettivo di attività fisica entro 1 o 2 giorni a settimana, quelli che hanno raggiunto l'obiettivo senza tale concentrazione e quelli che non sono riusciti a raggiungere l'obiettivo. Concentrare l'attività fisica era comune: infatti il 42% della popolazione apparteneva al gruppo "guerrieri del fine settimana", il 24% distribuiva più uniformemente l'attività e il 34% era "inattivo" perché non raggiungeva l'obiettivo. In un periodo di follow-up mediano di 6,3 anni, il rischio di fibrillazione atriale, infarto miocardico, insufficienza cardiaca e ictus, esaminati individualmente, erano meno frequenti in entrambi i gruppi attivi rispetto al gruppo inattivo. 

Questi dati dimostrando che la concentrazione dell'attività fisica in pochi giorni della settimana fornisce benefici cardiovascolari simili a quelli ottenuti utilizzando un modello più equilibrato. Questa osservazione supporta il concetto che è il dispendio calorico totale (che può essere derivato dal tempo in attività) il fattore chiave per la prevenzione delle malattie cardiovascolari.

Pertanto oggi a buona ragione possiamo pensare che svolgere esercizio fisico moderato-intenso per almeno 150 minuti (ottimale 240 minuti) indipendentemente da come esso venga distribuito nel corso della settimana può fornire sostanziali benefici per la salute cardiovascolare. 

Quindi 

se non possiamo essere costanti nel corso della settimana esercitiamoci anche soltanto nel weekend rafforzati dalle evidenze che l’esercizio che svolgiamo non è inferiore a quello svolto nel corso della settimana: esso ci darà infatti un grande beneficio in termini di salute cardiovascolare. 

Buon lavoro!

JAMA, 2023 Jul 18;330(3):247-252

 

  

IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE LIPOPROTEINA LP(a) E MALATTIA CARDIOVASCOLARE NEI BAMBINI

 

Uno studio Olandese di Follow-up pubblicato su Lancet Diabetes & Endocrinology ( luglio 2023 - in press), che ha interessato 200 bambini con ipercolesterolemia familiare eterozigote ha studiato l’associazione tra la concentrazione ematica di lipotroteina (a) e lo spessore intima-media carotideo (dato indicativo di danno vascolare predittivo di eventi avversi) e ha dimostrato che:

le concentrazioni di lipoproteina(a) contribuiscono in modo significativo all'ispessimento della parete arteriosa nei bambini con ipercolesterolemia familiare, suggerendo che la lipoproteina(a) è un fattore di rischio indipendente e aggiuntivo per l'aterosclerosi precoce nei soggetti anche molto giovani già a rischio aumentato (come questa popolazione di piccoli pazienti con ipercolesterolemia familiare eterozigote). La misurazione della lipoproteina(a) nei giovani pazienti con ipercolesterolemia familiare è fondamentale per identificare quelli potenzialmente a più alto rischio di malattie cardiovascolari e su cui concentrare gli sforzi di prevenzione.

 

LO SPORT IN ETA’ AVANZATA FA MALE ?

Uno studio prospettico pubblicato  sulla rivista JACC Clinical Electrophysiology  documenta che tra gli adulti di età pari o superiore a 65 anni, l’arresto cardiaco improvviso sport-correlato  è relativamente raro e si verifica prevalentemente negli uomini. Il rischio di arresto sembra essere basso negli anziani che partecipano ad attività sportive ed è significativamente superato dai sostanziali benefici per la salute che l'esercizio fisico regolare fornisce.

Incoraggiamo gli anziani a praticare sport, ma con raziocinio. 

Est modus in rebus!

 

JACC Clin Electrophysiol 2023 Jul 01;9(7 Pt 1)893-903, L Holmstrom, HS Chugh, A Uy-Evanado, A Sargsyan, C Sorenson, S Salmasi, FL Norby, S Hurst, C Young, A Salvucci, J Jui, K Reinier, SS Chugh

LA CURA PER L’AMILOIDOSI STA DANDO RISULTATI

 Una delle numerose forme di Amiloidosi cardiaca la ATTR  (genetica e wilde type) è attualmente curata con Tafamidis che ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza nei pazienti affetti e sintomatici in classe NYHA III purchè il trattamento sia tempestivo dopo la diagnosi. È quanto deriva dai risultati dello studio ATTR-ACT pubblicato sulla prestigiosa rivista EJHF nel mese di luglio 2023: nel gruppo di pazienti trattati con Tafamidis immediatamente dopo la diagnosi di Amiloidosi vi è stata una riduzione della mortalità da tutte le cause rispetto al gruppo di confronto inizialmente trattato con placebo e poi con Tafamidis. 

È importantissima la diagnosi precoce (sempre in medicina ma in particolare per questa patologia responsabile di una grave forma di scompenso cardiaco e a prognosi fino a ieri infausta) affinché le armi che la ricerca clinica ci mette a disposizione possano essere utilizzate con efficacia. 

IPERTENSIONE ARTERIOSA E ZILEBESIRAN

CUREREMO IN FUTURO L’IPERTENSIONE ARTERIOSA CON UNA PUNTURA OGNI 6 MESI?

Una nuova strada è stata tracciata nel trattamento della Ipertensione arteriosa. Zilebesiran è un modificatore dell’mRNA che codifica la sintesi dell’angiotensinogeno, precursore dell’Angiotensina, potentissimo vasocostrittore. 

Uno studio di fase 1 pubblicato il 20/7/23 sul NEJM prestigiosa rivista di Medicina ha documentato che questo nuovo farmaco, rispetto al placebo riduce in modo statisticamente significativo i livelli di Angiotensinigeno  e i livelli di pressione arteriosa delle 24 ore misurata con monitoraggio ambulatoriale. I primi dati di sicurezza sono favorevoli. Se questi risultati verranno confermati con studi di fase 2 e 3 si potrebbe aprire un nuovo scenario nella cura di milioni di pazienti affetti da Ipertensione Arteriosa, con una semplice puntura, azzerando i problemi di compliance e aderenza al trattamento. Staremo a vedere.

 IPERTENSIONE ARTERIOSA

LA DIMENSIONE DEL BRACCIALE INFLUENZA L'ACCURATEZZA DELLE MISURAZIONI DELLA PRESSIONE ARTERIOSA

È importante che gli operatori sanitari e la gente comune conoscano l'importanza della dimensione del bracciale per la misurazione della pressione arteriosa: questa influenza l'accuratezza delle misurazioni.

La dimensione del bracciale va commisurata alla circonferenza del braccio secondo determinati standard, poiché:

Un bracciale più grande fornisce valori erroneamente inferiori

Un bracciale più piccolo fornisce valori erroneamente superiori

Infatti in uno studio crossover randomizzato presentato alle sessioni scientifiche 2022 dell'American Heart Association Epidemiology and Prevention/Lifestyle and Cardiometabolic Health, tenute da dal 1 al 4 marzo a Chicago che ha coinvolto 165 adulti residenti in comunità (età media, 55 anni) con due serie di misurazioni della PA triplicate utilizzando un bracciale standard e uno appropriato in base alla circonferenza del braccio i ricercatori hanno scoperto che:

l'uso di un bracciale normale tra coloro che richiedevano un bracciale per adulti di piccole dimensioni, ha comportato letture significativamente inferiori (pressione sistolica, -3,8 mm Hg; pressione diastolica, -1,5 mm Hg)

l'uso di un bracciale regolare tra le persone che richiedevano un bracciale grande o extra-grande era associato a letture significativamente più elevate (pressione sistolica, 4,8 mm Hg; pressione diastolica, 19,7 mm Hg). 

La sovrastima della pressione arteriosa dovuta all'undercuffing ha classificato erroneamente il 39% di quelli con ipertensione (BP ≥130/80 mmHg), mentre la sottostima della PA legata all'overcuffing ha mancato il 22% di quelli con una PA ipertensiva.

Di seguito le misure standard

Taglia S 17-22 cm  (braccio piccolo o bambini) 

Taglia M 22-32 cm 

Taglia M-L  22-42 cm

Taglia L-XL 42-60

 FIBRILLAZIONE ATRIALE E IVABRADINA

In corso di scompenso cardiaco acuto a volte la coesistente tachiaritmia da fibrillazione atriale non viene controllata con i farmaci raccomandati dalle linee guida e neanche con la cardioversione elettrica di emergenza. 

E' possibile che l'IVABRADINA, farmaco utilizzato per il controllo e la riduzione della frequenza cardiaca nel paziente in ritmo sinusale con scompenso cardiaco, possa vere effetto anche nella Fibrillazione atriale. L'uso dell'ivabradina per questa indicazione è off-label e uno studio ongoing (BRAKE-AF) potrà spiegare se esiste effettivamente uno spazio per l'ivabradina nella fibrillazione atriale. 

Il case-report pubblicato su EHJ a febbraio 2022 ne è un esempio.

Decorso clinico con timing dell'introduzione dei farmaci e trend della frequenza cardiaca e della diuresi.

Pensiamoci quando non abbiamo più armi a disposizione (extrema ratio)!

FARMACI ANTIARITMICI: INTERAZIONI E INTOSSICAZIONI

Bisogna essere cauti e attenti quando si utilizzano i farmaci antiaritmici a causa delle interazioni nei pazienti in politerapia.

Questo caso clinico dimostra cosa puo' succedere quando il caso combina insieme situazioni (iperpotassiemia e insufficienza renale) e farmaci (quetiapina, flecainide, azitromicina)

Un cocktail pericoloso 

Federico Marchini, Alessio Fiorio, Michele Malagù Centro Cardiologico Universitario, Azienda Ospedaliero-Universitaria Arcispedale S. Anna, Ferrara 

G Ital Cardiol 2021;22(12):987

 SCOMPENSO CARDIACO

Dopo anni in cui la ricerca clinica non ha prodotto risultati tangibili ed efficaci, in questi ultimi anni sono state introdotte due categorie di farmaci che hanno drasticamente modificato la prognosi dei pazienti affetti da scompenso cardiaco. Questi farmaci sono gli ARNI (inibitori dei recettori dell'Angiotensina e della Neprilisina) e gli SGLT2i (inibitori del co-trasporto Sodio-Glucosio nel tubulo contorto prossimale del rene noti anche come "Gliflozine"). 

Sono stato investigatore di due trial clinici multicentrici internazionali relativi a questi farmaci 

1. PARADIGM HF (ARNI: Sacubitril-Valsartan) 

Key takeouts 

A) probabilità di riduzione cumulativa del rischio di eventi (end point primario dello studio: morte cardiovascolare e ospedalizzazione per scompenso cardiaco) =  -20%

B) probabilità di riduzione del rischio di morte cardiovascolare  = -20%

C) probabilità di riduzione del rischio di ospedalizzazione per scompenso cardiaco = -21%

D) probabilità di riduzione del rischio di morte da tutte le cause = -16%

2. EMPEROR REDUCED (SGLT2i: Empagliflozin)

Key takeouts

A) probabilità di riduzione cumulativa del rischio di eventi (end point primario dello studio: morte cardiovascolare e ospedalizzazione per scompenso cardiaco) =  -25%

B) probabilità di riduzione del rischio di ospedalizzazione per scompenso cardiaco = -30%

                                                                        Key takeout

Il declino fisiologico della funzionalità renale risulta decisamente rallentato nei pazienti che assumono Empagliflozin a partire dalla 76° settimana di trattamento in avanti.

Questi due studi rappresentano pietre miliari nella cura dello scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta: grazie a questi due studi (e per quanto riguarda gli SGLT2i  anche altri studi) l'EMA in Europa l'FDA negli USA e l'AIFA in Italia, hanno potuto registrare questi farmaci per la terapia dello scompenso cardiaco. Questi farmaci sono prescrivibili con dispensazione col SSN previa redazione di una scheda di segnalazione/piano terapeutico di durata temporanea, rinnovabile.

Gli SGLT2i o Gliflozine sono stati inizialmente introdotti per la cura del Diabete Mellito grazie al loro effetto glicosurico (permettono infatti di eliminare con le urine lo zucchero in eccesso nel sangue): dal momento che negli studi registrativi era stato osservato un effetto positivo sugli eventi cardiovascolari, sono stati disegnati studi ad Hoc nello scompenso cardiaco in pazienti con e senza Diabete Mellito.

#Scompensocardiaco

#ARNI

#SGLT2i

#Gliflozine

#Diabetemellito

 Amiloidosi Cardiaca

Con la cardiologia non invasiva l'Ecocardiografia 2D Strain ci aiuta molto nella diagnosi:

"Apical Sparing Strain"

Misurando il  Global Longitudinal Strain osserviamo una spiccata riduzione del valore nei segmenti basali e medi del ventricolo sinistro (parti periferiche dell'area del cerchio) rispetto ai segmenti apicali (parti centrali dell'area del cerchio). L'"apical sparing strain" è un parametro altamente specifico nell'amiloidosi cardiaca e indirizza la diagnosi ancor prima di eseguire indagini più complesse.

Ecco un esempio:

                                                                      

#Amiloidosi cardiaca

#Global Longitudinal Strain

#Cardiologia

Il rischio cardiovascolare è ridotto anche nelle persone in età avanzata se svolgono quotidianamente attività fisica moderatamente intensa

Association of physical activity trajectories with major cardiovascular diseases in elderly people

https://heart.bmj.com/content/108/5/360

Amiloidosi aTTR

 

Cardiomiopatia infiltrativa a fisiopatologia restrittiva. Red flash ecocardiografia bidimensionale: diffuso ispessimento e aspetto sparkling del miocardio dei ventricoli, ispessimento del setto interatriale, dilatazione biatriale

Red flash ecocardiografia Doppler: Riduzione del Deceleration Time dell'onda E indicativa di incremento delle pressioni di riempimento

Red flash ecocardiografia Tissue Doppler Imaging (TDI): riduzione delle velocità anulari sistoliche e diastoliche con patologico rapporto E/e' indicativo di incremento delle pressioni di riempimento

Red flash ecocardiografia 2D strain: riduzione dello strain longitudinale globale con relativo risparmio apicale (apical sparing stain)

Solitamente vi è discrepanza tra voltaggi del QRS (molto ridotti) e ispessimento delle pareti ventricolari.

In presenza degli aspetti suesposti la diagnosi di amiloidosi cardiaca è molto probabie.

Formazione

Mi sono laureato cum laude in Medicina e Chirurgia a Pavia nel 1983, specializzato in Cardiologia nel 1987, ho frequentato il Master “Diagnostica con Ultrasuoni in Cardiologia” nel 1992 presso l'Università La Sapienza di Roma. Ho studiato la caratterizzazione radio-immunologica dei recettori adrenergici.

Esperienza professionale

Sono Dirigente Medico presso la USC Cardiologia 1 dell’AO Papa Giovanni XXIII di Bergamo, ricercatore in numerosi trial clinici internazionali randomizzati sullo scompenso cardiaco. Lunga esperienza di Docenza e relatore in Simposi e Convegni. Effettuo valutazione e follow up clinico-strumentale in vari campi della cardiologia, in particolare pericardite costrittiva, scompenso cardiaco, valvulopatie, cardiomiopatie. Effettuo lo screening per l’individuazione di pazienti candidabili al trattamento non chirurgico dell’insufficienza mitralica e dell’insufficienza tricuspidale con la tecnica MitraClip e TriClip. Ho esperienza decennale in ecocardiografia di 3° livello, transesofagea e da stress, imaging tridimensionale e studio riserva coronarica e microcircolo con la tecnica della perfusione utilizzando il contrasto ultrasonografico. Effettuo la stratificazione prognostica in vari ambiti della cardiologia con ecostress.

 Interessi clinici

#Cardiomiopatie

#Scompenso Cardiaco  

#Pericarditi

#Cardiopatia ischemica, studio della riserva coronarica e della perfusione

#Valvulopatie 

#Ipertensione arteriosa

Contatti

Dott. Vincenzo Duino

Mobile: +39 339 4227290

Email: vduino@asst-pg23.it

Indirizzo: Via Angelo Maj 30/C – 24121 Bergamo